РЕШЕНИЕ от 26 апреля 2016 г. № 24 Об утверждении межведомственной комиссии по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области в новой редакции

Cкачать: ms-word

     

Российская Федерация

Совет депутатов муниципального образования
Кисельнинское сельское поселение

Волховского муниципального района
Ленинградской области

третьего созыва

 

РЕШЕНИЕ

 

от 26 апреля  2016 г. № 24

 

                     

Об утверждении межведомственной комиссии по признанию

помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального  образования  «Кисельнинское сельское поселение»  Волховского муниципального района Ленинградской области

в новой редакции

В целях реализации пункта 7 Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 № 47 «Об утверждении Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции» на территории муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области, а также руководствуясь ст.14 Жилищного кодекса РФ, ст14 ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» № 131-ФЗ от 06.10.2003 года,  Уставом муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение», Совет депутатов муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области  третьего созыва

РЕШИЛ:

  1. Утвердить Положение о межведомственной комиссии по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области (далее – Комиссия) (приложение №1).
  2. Утвердить межведомственную комиссию по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области в новом составе (приложение № 2).
  3. Уполномочить Комиссию на решение вопросов по признанию жилых помещений частного жилищного фонда, находящихся на территории муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области, пригодными (непригодными) для проживания граждан.
    4. Признать утратившим силу Решение Совета депутатов муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области второго созыва от 22 апреля 2010 года № 17.
  4. Настоящее решение вступает в силу на следующий день после его официального опубликования в газете «Провинция. Северо-Запад».
  5. Настоящее решение подлежит размещению на официальном сайте муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» www.кисельня.рф и СМИ.
  6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на постоянную депутатскую комиссию по бюджету, налогам и экономическим вопросам.

 

 

Глава муниципального образования

«Кисельнинское сельское поселение»                              О. В. Аверьянов
Приложение № 1
к Решению Совета депутатов
муниципального образования

«Кисельнинское сельское поселение»

Волховского муниципального района Л

Ленинградской области
от «26» апреля 2016 №  24

 

ПОЛОЖЕНИЕ
о межведомственной комиссии по признанию помещения

жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области
(новая редакция)

 

  1. Общие положения

1.1.  Межведомственная комиссия о признании помещения жилым помещением, пригодным (непригодным) для проживания граждан и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу при администрации муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области (далее — Комиссия) — постоянно действующий орган, создается при администрации муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области органом местного самоуправления для рассмотрения вопросов признания помещений муниципального и частного жилищных фондов на территории муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области жилыми помещениями, жилых помещений пригодными (непригодными) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Оценке и обследованию не подлежат жилые помещения, расположенные в объектах капитального строительства, ввод в эксплуатацию которых и постановка на государственный учет не осуществлены в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации.

1.2. Комиссия в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, строительными нормами и правилами, нормативными актами по эксплуатации жилищного фонда, Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января  2006г № 47, а также настоящим  Положением.

1.3. Прекращение деятельности Комиссии, изменения и дополнения в настоящее Положение, а также изменения персонального состава Комиссии вносятся Решением Совета депутатов муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области.

 

  1. Состав комиссии

2.1. Состав Комиссии утверждается Решением Совета депутатов муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области.

2.2. Руководство деятельностью Комиссии осуществляет ее председатель, в случае его отсутствия — заместитель председателя Комиссии. Председатель Комиссии проводит заседания Комиссии, формирует повестку дня заседания Комиссии с учетом поступивших документов и сроков рассмотрения заявлений.

Заместитель председателя Комиссии предварительно рассматривает заявления от граждан, представления органов, уполномоченных на проведение государственного надзора и контроля, запросы судебных органов и прокуратуры, готовят необходимые документы по сути рассмотрения вопросов на заседании Комиссии (акты обследования помещения, заключения о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания и другие документы, необходимые для принятия решения, предложения о дальнейшем использовании помещения, о сроках отселения физических и юридических лиц в случае признания дома аварийным и подлежащем сносу или реконструкции, о проведении ремонтно-восстановительных работ и источниках их финансирования), организуют выезд членов Комиссии и экспертов на обследуемый объект.

Секретарь Комиссии осуществляет ведение протоколов заседаний Комиссии и их оформление. Готовит проекты нормативных актов Главы администрации  по вопросам компетенции Комиссии и осуществляет рассылку выписок из решений Комиссии заявителям. Организует хранение документов Комиссии и подготовку их к сдаче в архив.

2.3. В состав комиссии включаются также представители органов, уполномоченных на проведение муниципального жилищного контроля, государственного контроля и надзора в сферах санитарно-эпидемиологической, пожарной, экологической и иной безопасности, защиты прав потребителей и благополучия человека.

2.4. К работе в Комиссии привлекается с правом совещательного голоса собственник жилого помещения (уполномоченное им лицо), а в необходимых случаях — квалифицированные эксперты, организации управляющих компаний с правом решающего голоса.

 

  1. Порядок работы комиссии

3.1. Комиссия рассматривает вопросы о признании помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащем сносу или реконструкции на основании заявления собственника помещения или заявления гражданина (нанимателя) либо на основании заключения органов, уполномоченных на проведение государственного контроля и надзора, по вопросам, отнесенным к их компетенции, проводит оценку соответствия помещения установленным требованиям в Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

3.2. Для рассмотрения вопроса о пригодности (непригодности) помещения для проживания и признания многоквартирного дома аварийным заявитель представляет в комиссию по месту нахождения жилого помещения следующие документы:

а) заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;

б) копии правоустанавливающих документов на жилое помещение, право на которое не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

в) в отношении нежилого помещения для признания его в дальнейшем жилым помещением — проект реконструкции нежилого помещения;

г) заключение специализированной организации, проводившей обследование многоквартирного дома, — в случае постановки вопроса о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;

д) заключение проектно-изыскательской организации по результатам обследования  элементов ограждающих и несущих конструкций жилого помещения — в случае, если предоставление такого заключения является необходимым для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным в настоящем Положении требованиям;

е) заявления, письма, жалобы граждан на неудовлетворительные условия проживания — по усмотрению заявителя.

Заявитель вправе представить заявление и прилагаемые к нему документы на бумажном носителе лично или посредством почтового отправления с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее — единый портал), регионального портала государственных и муниципальных услуг (при его наличии) или посредством многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.

Заявление, подаваемое в форме электронного документа, подписывается заявителем простой электронной подписью, а прилагаемые к нему электронные документы должны быть подписаны должностными лицами органов (организаций), выдавших эти документы, усиленной квалифицированной электронной подписью (если законодательством Российской Федерации для подписания таких документов не установлен иной вид электронной подписи).

Заявитель вправе представить в комиссию указанные в пункте 3.2.(2) настоящего Положения документы и информацию по своей инициативе.

3.2(1). В случае если заявителем выступает орган государственного надзора (контроля), указанный орган представляет в комиссию свое заключение, после рассмотрения которого комиссия предлагает собственнику помещения представить документы, указанные в п. 3.2. настоящего Положения.

3.2.(2). Комиссия на основании межведомственных запросов с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия получает в том числе в электронной форме:

а) сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на жилое помещение;

б) технический паспорт жилого помещения, а для нежилых помещений — технический план;

в) заключения (акты) соответствующих органов государственного надзора (контроля) в случае, если представление указанных документов признано необходимым для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным в настоящем Положении требованиям.

Комиссия вправе запрашивать эти документы в органах государственного надзора (контроля), указанных в п. 2.3. настоящего Положения.

3.2.(3). В случае если комиссией проводится оценка жилых помещений жилищного фонда Российской Федерации или многоквартирного дома, находящегося в федеральной собственности, орган местного самоуправления не позднее чем за 20 дней до дня начала работы комиссии обязан в письменной форме посредством почтового отправления с уведомлением о вручении, а также в форме электронного документа с использованием единого портала направить в федеральный орган исполнительной власти Российской Федерации, осуществляющий полномочия собственника в отношении оцениваемого имущества, и правообладателю такого имущества уведомление о дате начала работы комиссии, а также разместить такое уведомление на межведомственном портале по управлению государственной собственностью в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий полномочия собственника в отношении оцениваемого имущества, и правообладатель такого имущества в течение 5 дней со дня получения уведомления о дате начала работы комиссии направляют в комиссию посредством почтового отправления с уведомлением о вручении, а также в форме электронного документа с использованием единого портала информацию о своем представителе, уполномоченном на участие в работе комиссии.

В случае если уполномоченные представители не принимали участие в работе комиссии (при условии соблюдения установленного настоящим пунктом порядка уведомления о дате начала работы комиссии), комиссия принимает решение в отсутствие указанных представителей.

3.3. Комиссия рассматривает поступившее заявление или заключение органа государственного надзора (контроля) в течение 30 дней с даты регистрации и принимает решение (в виде заключения), указанное в пункте 3.6  настоящего Положения, либо решение о проведении дополнительного обследования оцениваемого помещения.

В ходе работы комиссия вправе назначить дополнительные обследования и испытания, результаты которых приобщаются к документам, ранее представленным на рассмотрение комиссии.

3.4. Заседание Комиссии считается правомочным, если в нем участвуют не менее 2/3 состава.

3.5. По результатам работы Комиссия принимает одно из следующих решений:

а) о соответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и его пригодности для проживания;

б) о необходимости и возможности проведения капитального ремонта, реконструкции и перепланировки (при необходимости с технико-экономическим обоснованием) с целью приведения утраченных в процессе эксплуатации характеристик жилого помещения в соответствие с установленными нормами;

в) о несоответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, с указанием оснований, по которым помещение признается непригодным для проживания;

г) о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Решение принимается большинством голосов членов Комиссии и оформляется в виде заключения. При равенстве голосов «за» и «против» при принятии решения решающим является голос председателя Комиссии.

В случае несогласия с принятым решением члены Комиссии вправе выразить свое особое мнение, которое излагается в заключении о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания или в письменной форме и приложить его к заключению.

3.6. По окончании работы Комиссия составляет в 3-х экземплярах заключение о признании помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания согласно приложению № 1 к Положению.

3.7. В случае обследования помещения Комиссия составляет в 3-х экземплярах акт обследования помещения согласно приложению № 2 к Положению.

На основании полученного заключения орган местного самоуправления принимает решение и издает распоряжение с указанием о дальнейшем использовании помещения, сроках отселения физических и юридических лиц, в случае признания дома аварийным и подлежащим сносу или о признании необходимости проведения ремонтно-восстановительных работ.

Комиссия в 5-дневный срок направляет по 1 экземпляру распоряжения и заключения Комиссии заявителю.

В случае признания жилого помещения непригодным для проживания вследствие наличия вредного воздействия факторов среды обитания, представляющих особую опасность для жизни и здоровья человека, либо представляющих угрозу разрушения здания по причине его аварийного состояния, решение направляется в орган местного самоуправления, собственнику жилья и (или) заявителю не позднее рабочего дня, следующего за днем оформления решения.

Решение органа исполнительной власти может быть обжаловано заинтересованными лицами в судебном порядке.

 

 

 

Приложение № 2
к Решению Совета депутатов
муниципального образования

«Кисельнинское сельское поселение»

Волховского муниципального района Л

Ленинградской области
от «26»  апреля 2016 № 24

 

СОСТАВ

межведомственной комиссии муниципального образования

«Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащем сносу или реконструкции

 

  1. Председатель комиссии – глава администрации МО «Кисельнинское сельское поселение» Волховского муниципального района Ленинградской области
  2. Заместитель председателя комиссии – зав сектором по управлению имуществом, земельным вопросам и архитектуре
  3. Секретарь комиссии – ведущий специалист сектору по управлению имуществом, земельным вопросам и архитектуре
  4. Члены комиссии:

— представитель государственной жилищной инспекции по Ленинградской области (по согласованию);

— представитель, уполномоченный руководителем территориального отдела территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ленинградской области в Волховском районе (по согласованию);

— представитель, уполномоченный начальником территориального отдела государственного пожарного надзора Волховского района (по согласованию);

— представитель, уполномоченный начальником государственного учреждения «Леноблинвентаризация» филиал Волховского городского бюро технической инвентаризации (по согласованию).

 

К работе в Комиссии привлекается с правом совещательного голоса собственник жилого помещения (уполномоченное им лицо), а в необходимых случаях — квалифицированные эксперты, организации управляющих компаний с правом решающего голоса.

 

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Положению о межведомственной

комиссии по признанию помещения

жилым помещением, жилого помещения

пригодным (непригодным) для проживания

граждан, а также многоквартирного

дома аварийным и подлежащем

сносу или реконструкции на

территории муниципального

образования «Кисельнинское сельское

поселение» Волховского муниципального

района Ленинградской области

(новая редакция)

 

 

 

Заключение

об оценке соответствия помещения (многоквартирного дома)

требованиям, установленным в Положении о признании помещения

жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания

и многоквартирного дома аварийным и подлежащим

сносу или реконструкции

 

N ______________________________                    _______________________________________

                                                                                                                         (дата)

____________________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы,

____________________________________________________________________________________

номера дома и квартиры)

Межведомственная  комиссия,  назначенная______________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной  власти,

____________________________________________________________________________________,

органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, дата, № решения о созыве комиссии)

в составе председателя ________________________________________________________________

                                                                                                 (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ____________________________________________________________________

         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

                             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________

                                                                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________________________

                                                                                                (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________

                                                                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________

                                                                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________

                                                                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица___________________

(ф.и.о., ___________________________________________________________________________________

занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

                                                                                       (приводится перечень документов)

и   на  основании акта межведомственной комиссии, составленного по результатам обследования, _____________________________________________________________________________________

(приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае проведения обследования), или указывается, что на основании

_____________________________________________________________________________________

решения межведомственной комиссии обследование не проводилось)

_____________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________

 

приняла заключение о____________________ _____________________________________________

                                                                    (приводится обоснование принятого межведомственной комиссией заключения об оценке

_____________________________________________________________________________________

соответствия помещения (многоквартирного дома) требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым помещением,

_____________________________________________________________________________________

жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции)

 

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных  межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

_____________________________________________________________________________________

 

Председатель межведомственной комиссии:

_______________   ______________________________

                                                                                                                    (подпись)                                                (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_______________    ______________________________

                                                                                                                    (подпись)                                                 (ф.и.о.)

_______________    ______________________________

                                                                                                                     (подпись)                                                 (ф.и.о.)

_______________    ______________________________

                                                                                                                    (подпись)                                                 (ф.и.о.)

_______________    ______________________________

                                                                                                                     (подпись)                                                 (ф.и.о.)

 

 

 

 

Реш. Сов. деп. № 24 Об утверждении межведомственной комиссии от 26 апреля 2016 гПриложение N 2

к Положению о межведомственной

комиссии по признанию помещения

жилым помещением, жилого помещения

пригодным (непригодным) для проживания

граждан, а также многоквартирного дома

аварийным и подлежащем сносу или

реконструкции на

территории муниципального

образования «Кисельнинское сельское

поселение» Волховского муниципального

района Ленинградской области

(новая редакция)

 

АКТ

обследования помещения

 

N _____________________________                      _______________________________________

                                                                                                                                                                    (дата)

___________________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная  комиссия,  назначенная____________________________________________

                                                                                                              (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

____________________________________________________________________________________

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской  Федерации, органа местного самоуправления, дата,

____________________________________________________________________________________,

номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ________________________________________________________________

                                    (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии       ________________________________________________________________

                                                                                             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________

                                                                                             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________

                                                                                             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица____________________

                                                                                                                                                                               (ф.и.о.,

_____________________________________________________________________________________

занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _________________________________________

                                                                                                                            (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес — для физического лица,                    

_____________________________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность — для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _______________________________________

                                                                                                                                 (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

____________________________________________________________________________________.

год ввода  в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования   и   механизмов и   прилегающей к зданию территории ________________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям с указанием фактических  значений показателя или описанием конкретного несоответствия ____________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________________ _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ________________________________________________________________________

                                                                           (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

____________________________________________________________________________________.

фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной комиссии и  предлагаемые  меры, которые   необходимо   принять   для обеспечения  безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам

обследования помещения ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

 

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения       экспертов  проектно-изыскательских    и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

 

Председатель межведомственной комиссии:

_______________   ______________________________

                                                                                                                    (подпись)                                                (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_______________    ______________________________

                                                                                                                    (подпись)                                                 (ф.и.о.)

_______________    ______________________________

                                                                                                                     (подпись)                                                 (ф.и.о.)

_______________    ______________________________

                                                                                                                    (подпись)                                                 (ф.и.о.)

_______________    ______________________________

                                                                                                                     (подпись)                                                 (ф.и.о.)