Cкачать: ms-word

Главе администрации

муниципального образования

«Кисельнинское сельское поселение»

_________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________________

_______________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного     по   адресу:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(место  регистрации; телефон, факс,

иные сведения)

Заявление

о выдаче разрешения на захоронение и подзахоронение на гражданских кладбищах муниципального образования «Кисельнинское сельское поселение»

Прошу выдать разрешение на ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

Дата смерти _________________, на кладбище_____________________________________

(наименование кладбища)

_____________________________________________________________________________

(дата, Ф.И.О., подпись)

В соответствии со ст. 9  федерального закона от 27.07.2006 года № 152-фз «О персональных данных» даю согласие на обработку запрашиваемых персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги по выдаче справочной документации на срок до 30-ти дней.

Приложение:

1. Копия паспорта.
2. Копия свидетельства о смерти.

ОБРАЗЕЦ заявления на разрешение на захоронение