Cкачать: 
ms-word
ms-word
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Заявление | 2 | Заявление принято
регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В администрацию
МО «Кисельнинское СП» Молодцовой Е.Л. государственной власти субъекта Российской Федерации — городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата «__» ____________ ____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Земельный участок | Сооружение | Объект незавершенного строительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Здание | Помещение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.2 | Присвоить адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество образуемых земельных участков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество образуемых земельных участков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество объединяемых земельных участков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Строительством, реконструкцией здания, сооружения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, раздел которого осуществляется | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество объединяемых помещений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество образуемых помещений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование страны | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование поселения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование внутригородского района городского округа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование населенного пункта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование элемента планировочной структуры | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование элемента улично-дорожной сети | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер земельного участка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прекращением существования объекта адресации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ «О государственном кадастре недвижимости» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| физическое лицо: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| «__» ______ ____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| полное наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| «__» ________ ____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вещное право на объект адресации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| право собственности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| право оперативного управления имуществом на объект адресации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| право пожизненно наследуемого владения земельным участком | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лично | В многофункциональном центре | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | Расписку в получении документов прошу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выдать лично | Расписка получена: ___________________________________
(подпись заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Направить почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Не направлять | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | Заявитель: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| физическое лицо: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| «__» ______ ____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| полное наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| «__» _________ ____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | Примечание: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11 | Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12 | Подпись | Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| _________________
(подпись) |
_______________________
(инициалы, фамилия) |
«__» ___________ ____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||