Главе администрации МО
Кисельнинское сельское поселение
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения
от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
паспортные данные, телефон) _____________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения:
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж
| Собственник(и) жилого помещения: | |||
| Прошу разрешить | |||
|
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку — нужное указать) |
|||
| жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании | |||
|
(права собственности, договора найма, |
|||
| договора аренды – нужное указать) | |||
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
| Срок производства ремонтно-строительных работ с “ | ” |
200 |
г. | ||||||||||||||
| по “ | ” |
200 |
г. | ||||||||||||||
| Режим производства ремонтно-строительных работ с |
до |
||||||||||||||||
часов в ______________________ _____ дни.
(рабочие, выходные, ежедневно)
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи.
|
№ |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись * |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
|
на |
листах; | ||
|
перепланируемое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) |
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения на ___________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения
на_________ листах;
4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на __________ листах (при необходимости);
5) иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.)
В соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку запрашиваемых персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения на строительство на срок до ____ дней.
Подписи лиц, подавших заявление *:
| “ | ” |
200 |
г. | ||||||||||
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
(расшифровка подписи заявителя) |
|||||||||||
| “ | ” |
200 |
г. | ||||||||||
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
(расшифровка подписи заявителя) |
|||||||||||
| “ | ” |
200 |
г. | ||||||||||
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
(расшифровка подписи заявителя) |
|||||||||||
| “ | ” |
200 |
г. | ||||||||||
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
(расшифровка подписи заявителя) |
|||||||||||
| Документы представлены на приеме | «__» ________________ 200_ г. | ||||||||||||
| Входящий номер регистрации заявления | |||||||||||||
| Выдана расписка в получении | |||||||||||||
документов
«__» ________________ 200_ г. N __________Расписку получил
(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
(подпись)