Главе администрации МО Кисельнинское сельское поселение             _________________________________

(для юридических лиц — наименование организации, юридический адрес, контактные телефоны)

__________________________________________________________________

(для физических лиц – Ф.И.О., паспортные данные, адрес по прописке, контактные телефоны)

Заявление

       Прошу выдать выписку из реестра муниципальной собственности муниципального образования Кисельнинское сельское поселение Волховского муниципального района Ленинградской области на следующий объект:

________________________________________________________________

(наименование объекта, адрес, технические параметры, в т.ч. год постройки, площадь, основной строительный материал и др.).

Выписка необходима для предоставления в _________________________________________________________________

(указывается цель получения,  наименование организации)

Выписку прошу выдать лично мне(направить почтой)

В соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку запрашиваемых персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги  на срок до 30-ти дней

___________             ______________          _______________________

(дата)                    (подпись)                     (расшифровка подписи)