Главе администрации МО Кисельнинское    сельское поселение

 от _____________________________________________

                                                         (ФИО физического лица, ФИО индивидуального предпринимателя,

                                                                          полное наименование юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получения разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза  по дорогам местного значения в границах МО Кисельнинское сельское поселение

Регистрационный № __________________ Дата регистрации _______________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:__________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:___________________________________

Маршрут движения:___________________________________________________________

(начальный и конечный пункты )

__________________________________________________________________________________________________

Вид перевозки:________________________________________________________________

(международная, межрегиональная, местная)

Вид необходимого разрешения:

1.Разовое на одну поездку на срок с _________________________по__________________

2.На срок с _______________по________________ на количество поездок______________

Характеристика груза: наименование 3____________________________________________ габариты 4________________________________    вес 5______________________________

Количество поездов:____________________________________________________________

ПАРАМЕТРЫ АВТОПОЕЗДА:

Марка(и) тягача (ей) 6_______________________________7__________________________

Марка (и) прицепа (ов) 8_____________________________9__________________________

10 Расстояние между осями 1____2_____3_____4_____5_____6______7_____8_______

Нагрузки на оси (т) 11__________________________________________________________

Количество осей____________полная масса 12_________________

в том числе тягача 13___________________придорожного прицепа 14__________________

габариты автопоезда: длина 15_________ширина 16__________ высота 17______________

радиус поворота с грузом:_______________________________________________________

Вид опровождения:_____________________________________________________________

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда:____________________________________

Перевозчик груза, подавший заявление____________________________________________

(ФИО)

__________________________________________                      _____________________

(должность)     М.П